Leren van fouten

‘Het is beter om te spreken van medicatie-incidenten dan van fouten. Bij een fout denk je al snel aan een schuldige. Terwijl het juist belangrijk is om ervan te leren en het werkproces onder de loep te nemen: heel precies kijken hoe het incident heeft kunnen ontstaan’, licht Vincent Moolenaar toe. 

Wees bewust van risico’s 

Antoinette Bolscher legt in het tweede deel van de weblecture (vanaf 12 minuten) uit wat dit in de praktijk betekent: ‘Het is belangrijk dat iedereen beseft dat medicatie uitdelen een risicovol proces is. Het lijkt eenvoudig maar een fout met een pilletje kan grote gevolgen hebben. Daarnaast is het belangrijk dat incidenten ‘gezien’ worden en in het team besproken worden. Niet om een schuldige aan te wijzen maar om ervan te leren. Hiervoor is het belangrijk dat er een goede sfeer in het team is, zodat je gezamenlijk kunt analyseren wat er niet goed is gegaan en waarom. Bijvoorbeeld: Waarom loopt iemand met een telefoon op zak tijdens het medicatie uitdelen? Hoe kun je dat binnen de organisatie veranderen?’ Bolscher noemt de geeltjesmethode als praktische methode om met het team medicatiefouten te signaleren. 

Melden van fouten is belangrijk

Bolscher: ‘Het is belangrijk dat medicatieincidenten gemeld worden. Een organisatie die zegt: ‘Bij ons komt dit niet voor’, dat is eigenlijk onmogelijk. Veel belangrijker is dat incidenten wel gemeld worden en bespreekbaar gemaakt worden, dan kun je dingen verbeteren.’

Weblecture medicatieveiligheid

Samenvatting weblecture medicatieveiligheid

In de weblecture van Vincent Molenaar (27 min.) komt het volgende aan de orde: uitleg medicatieincident, het medicatieproces, verantwoordelijkheid verpleegkundige, risicovolle patiënten, preventie, belang van incidentanalyse, stappenplan medicatieincident. Antoinette Bolscher gaat in op: houding van verzorgende en verpleegkundige, het leren van incidenten, verschil complicatie, incident en calamiteit, belang van melden van incidenten, signalerende rol van verzorgenden en verpleegkundigen.