Het zorgpad voor kwetsbare ouderen volgt de routes van de cliënt in de ouderenzorg. Tijdens het zorgproces komt de cliënt verschillende overleg- en beslismomenten tegen, waar meerdere hulpverleners bij betrokken zijn. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie wil met deze leidraad de zorg  voor kwetsbare ouderen verbeteren.

6 beschreven routes in de zorgketen

De 6  beschreven routes zijn:

  1. Zorgpad oudere met complexe problematiek in de thuissituatie
  2. Zorgpad kwetsbare oudere met acute onbegrepen verwardheid thuis
  3. Zorgpad kwetsbare oudere naar spoedeisende zorg
  4. Zorgpad kwetsbare oudere naar, in en uit ziekenhuis
  5. Zorgpad kwetsbare oudere naar, in en uit psychiatrisch ziekenhuis of afdeling
  6. Zorgpad kwetsbare oudere naar, in en vanuit instelling voor tijdelijk en chronisch verblijf

Stappen in zorgproces beschreven

Van elke stap wordt beschreven welke actie nodig is, welke hulpverleners betrokken zijn, wat de speciale aandachtspunten zijn en welke instrumenten de hulpverlener kan inzetten. Tijdens het zorgproces kan het zo zijn dat er een overgang plaatsvindt van het ene naar het andere zorgpad. In onderstaand schema zijn de opties en overstapmomenten weergegeven. De overleg- en beslismomenten en de overdrachtmomenten zijn van groot belang voor de kwaliteit van zorg die de cliënt ervaart.

Zorgpad kwetsbare ouderen

Goede afstemming en overdracht 

De doelen die de samenwerkende partijen met het zorgpad willen bereiken zijn:

  1. continuïteit van zorg in de keten
  2. passende zorg naar de wens van cliënt en mantelzorger, binnen de mogelijkheden, op de gewenste en meest geschikte plaats
  3. een transmuraal proces met goede overdracht bij de opname en ontslagprocedure 
  4. voorkómen of beperken van functieverlies, streven naar optimale kwaliteit van leven

Bij ouderen met complexe problematiek vraagt dit om samenwerking, afstemming en vooral goede overdracht tussen de hulpverleners onderling en tussen zorginstellingen en organisaties, waarin ook de betrokkenheid van de cliënt geborgd moet zijn. Het zorgpad zelf is geen richtlijn, maar bevat in de procesbeschrijving toepassingen van en verwijzingen naar bestaande richtlijnen en instrumenten.

Download het Zorgpad kwetsbare ouderen over de keten en in het ziekenhuis (pdf)

Implementatie van het zorgpad

Het zorgpad is beschikbaar voor alle zorgverleners en zorgorganisaties in de ouderenzorg. Gezien de betrokkenheid van meerdere zorgverleners en instellingen is voor implementatie aansluiting nodig bij regionale ketenpartners, netwerken en samenwerkingsverbanden. In de publicatie lees je meer over methodes en randvoorwaarden voor implementatie. 

Samenwerkende beroepsorganisaties

Het  zorgpad voor kwetsbare ouderen is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en is tot stand gekomen in samenwerking met:

  • de Nederlandse Internisten Vereniging
  • Ergotherapie Nederland
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Verenso
  • KBO-PCOB
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten